地点:
陈述(申辩)人: 身份证号:
工作单位: 电话:
住址: 邮编:
与本案关系:
记录人: 工作单位:
陈述(申辩)的目的:
陈述(申辩)的事实和理由:
应由陈述、申辩人注明“陈诉申辩笔录上述内容,记录属实。”
陈述(申辩)人签字: 记录人:
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