罚抽证通字[ ]第 号
:
你（单位）因
行为，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，我局决定对你（单位） （地点或场所） 的下列物品予以抽样取证。
附：抽样取证物品清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
备 注
被抽样取证人： 年 月 日
行政执法人员及执法证编号： 、 年 月 日
承德县司法局（印章）
年 月 日