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我局于 年 月 日向你（单位）作出承德县司法局抽样取证通知书（ 罚抽证通字[ ]第 号），对 等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照 《××法》第×条第×款第×项 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理：
附：抽样取证物品处理清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
处理意见
被抽样取证人： 年 月 日
行政执法人员及执法证编号： 、 年 月 日
承德县司法局（印章）
年 月 日