行政处罚案件结案报告
案 由
案件来源
当事人
名称/姓名
法定代表人
（负责人）
工作单位
职务或职业
地址或
住 址
发案时间
年 月 日
发案地点
立案时间
案件承办人及
执法证编号
行政处罚
决定书文号
简要案情及查处经过
行 政 处
罚 内 容
处罚执行方式及罚没财物的处置
情 况
承 办 人
意 见
承 办 机
构 意 见
行政机关负责人审批
填表人： 年 月 日