送达文书名称及文号 | |
受送达人名称或姓名 | |
送 达 日 期 | |
送 达 地 点 | |
送 达 方 式 | |
收件人签字（或盖章） 及收件日期 | （与受送达人的关系： ） 年 月 日 |
送达人（签字） | 年 月 日 |
备 注 | |
提示：行政处罚执法文书的送达方式和期限参照民事诉讼法有关规定执行。送达方式为直接送达的，应由被送达人签收，被送达人不在时可由其他有关人员代签收，但应注明与被送达人的关系；被送达人拒绝签收的，行政执法人员可作留置送达，但应在备注栏注明情况，并邀请有关证明人签字证明；邮寄送达的，应用挂号信，并作登记和索要回执；公告送达时应登记公告时间和公告范围、形式及载体，并将公告载体作附件存档。