时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
被检查（勘验）人名称： 法定代表人（负责人）：
被检查（勘验）人姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位： 职务或职业： 电话：
住 址： 邮编：
其他见证人： 职务： 单位或住址：
检查（勘验）人及执法证编号： 、 记录人：
工作单位：
告知事项：
现场情况：
（以下是检查笔录尾页）
被检查（勘验）人或现场负责人注明：“笔录上述内容，情况属实。”
被检查（勘验）人或现场负责人签字： 年 月 日
见证人签字： 年 月 日
检查（勘验）人签字： 、 记录人签字：
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