21、陈述（申辩）情况审核表

案    由

当 事 人

拟处罚内容

陈述（申辩）理由及证据

调查复核

经过及证据

承办人员

意    见

签名：               年    月    日  

承办部门

负责人意见

签名：               年    月    日  

法制部门

负责人意见

签名：               年    月    日  

承办机构

负责人意见

签名：               年    月    日  

行政处罚

实施机关

负 责 人

意    见

签名：               年    月    日