承德县2010年新型农村合作医疗
承德县2010年新型农村合作医疗
为了更好地满足参合农民的基本医疗需求，扩大参合农民的受益面，增强新型农村合作医疗制度（新农合）的吸引力，按照全省实施门诊统筹工作的要求，在深入调研、借鉴其他县（市）先进经验的基础上，结合我县实际，制订本方案。
一、指导思想
新型农村合作医疗门诊统筹工作的指导思想是：贯彻“以人为本”的理念，在确保基金安全的前提下，以满足参合农民的医疗需求为出发点，让参合农民最大程度受益为目标，进一步发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级医疗机构提供基本医疗服务的功能，扩大受益面，提高受益水平。
二、门诊统筹原则
（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求；
（二）以乡镇卫生院、村卫生室的门诊服务为主体，引导病人就近就医；
（三）逐步取消门诊家庭账户，实行门诊统筹，不断扩大受益面；
（四）对病人实行“以户为单位、不设起付线、按比例补偿、补偿年封顶”的方式，力求基金平衡。
三、基金来源与管理
（一）以参合人口每人每年提取25元作为门诊统筹基金,预计2010年门诊统筹基金将达到868万元。
（二）门诊统筹基金用于参合病人在乡村两级定点医疗机构发生的门诊费用的补偿。
（三）门诊统筹基金实行“县统筹、乡管理、总额控制、考核支付、按月兑现、年度结算、超支不补”的管理原则。由县新型农村合作医疗管理中心统一管理，各乡镇卫生院具体负责管理和监督（包括所辖村卫生室）。
（四）根据基线调查情况，如果年终门诊统筹基金出现透支，申请使用历年滚动结余的大病统筹基金和风险金支付。
四、门诊定点医疗机构的认定
根据《承德市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（承市卫〔2008〕150号）的有关规定，门诊定点医疗机构采取医疗机构自愿申报，县卫生局负责认定、监督和管理。乡级卫生院由县合作医疗管理中心审查，上报县卫生局确定；村级卫生室由县卫生局委托乡镇卫生院审查，报县合管中心审核，再由县卫生局确定。审批认定的门诊定点医疗机构由县合作医疗管理中心与其签定服务协议。村级定点本着每村一室的原则设立。
五、 医疗费用补偿
（一）门诊统筹补偿比例与封顶线
1、门诊统筹补偿不设起付线；
2、补偿比例：乡、村两级定点医疗机构按符合规定的医药费用金额的25%给予补偿；
3、封顶线：实施年度内参合农民每人每年最高可获得40元补偿，家庭成员之间不能统筹使用。
（二）门诊统筹补偿范围
1、药品补偿
乡级定点医疗机构按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》中规定使用范围执行。村级定点医疗机构按《河北省乡村医生基本药物目录》执行。
2、诊疗项目费用补偿
按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行（X线、心电图、B超、化验等辅助检查仅限于乡级医疗机构）。
（三）门诊费用不予补偿范围
1、非定点医疗机构就医发生的门诊费用、县及县以上医疗机构发生的门诊费用、外出务工人员在二级以上（含二级）医疗机构发生的门诊费用；
2、《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》中乡级医疗机构使用范围以外的药品费用；
3、《医疗机构执业许可证》规定的诊疗科目之外所开展的诊疗活动；
4、药品和诊疗服务项目超过国家和省、市规定价格之外的费用。
六、报销程序
（一）参合农民在乡村两级定点医疗机构门诊就医时，按“门诊统筹”比例给予补偿，自费部分可用历年“家庭账户’结余资金冲减，剩余部分由患者自付。
（二）乡、村定点医疗机构要为门诊就医患者填写好《新农合门诊登记本》，开具由县合管中心统一印制的“新农合专用处方”（一式两份，定点医疗机构存档一份、报账时报合管办一份）和有效票据，并填写《新农合门诊统筹补偿登记表》和《合作医疗证》，需输液治疗的应做好《输液记录》。
（三）村级定点医疗机构每月将《新农合专用处方》、票据、《输液记录》和《新农合门诊统筹补偿登记表》汇总后报乡镇卫生院合管办，乡镇卫生院合管办审核后连同本院门诊报销情况一并汇总，按规定时限报县合作医疗管理中心，县合作医疗管理中心审核汇总后报县财政局，县财政局审核后将补偿金拨付到乡镇卫生院，由乡镇卫生院将垫付资金发放到辖区内村卫生所。
（四）外出打工人员，持《合作医疗证》、村委会出具的“外出打工”证明、就诊医疗机构的《门诊病历本》、处方、检验（查）报告单、门诊收费票据到户口所在地乡镇卫生院合管办审核报销。
七、监督管理
（一）参合农民的管理
1、参合农民门诊就医时，持《合作医疗证》只能在户口所在地的乡村两级定点医疗机构中自由选择，跨乡镇就医不予报销。
2、 参合农民应自觉遵守新农合的各项规定，不得将《合作医疗证》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费用、收据、处方或《门诊病历》等。
3、外出打工人员因病在县外一级以下医疗机构门诊就医的费用，回户口所在地乡镇卫生院报销。
4、参合农民2009年以前结存的门诊家庭账户资金必须在2010年底前用于支付门诊补偿，自2011年起取消门诊家庭账户，历年结余的门诊家庭账户资金纳入门诊统筹基金管理。
（二）定点医疗机构的管理
1、申请门诊定点医疗机构的乡镇卫生院和村卫生室要写出承诺书，与县合作医疗管理中心每年签订服务协议，明确双方权利和义务。县合作医疗管理中心对定点医疗机构实行动态管理，每年进行一次考评审定，不合格的取消定点资格，并向社会公布。
2、定点医疗机构要积极开展新农合有关政策的宣传，坚持做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。对新农合《药物目录》内药品必须执行县卫生局制定的“四统一”制度，公开药品价格和各种医疗收费标准，严禁多收费、乱收费现象发生。
3、定点医疗机构要严格遵守新农合制度，改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参合农民提供及时有效的医疗卫生服务，确保参合农民的利益。
4、村级卫生室须使用县合管中心统一制作的《新农合专用处方》、《门诊登记本》、《输液记录》和《新农合门诊统筹补偿登记表》，做到看病有登记、输液有记录、取药有处方、补偿有签字。乡镇卫生院负责本辖区内村卫生室门诊专用表册管理、监督和补偿费用结算工作，按月与县合作医疗管理中心结算，并将垫付资金及时发放给村卫生室。同时要及时整理妥善保存相关资料，做到档案管理规范化，并做好信息反馈工作。
5、定点医疗机构要认真核实就诊患者身份，防止弄虚作假行为发生，确保新农合基金的安全。参合农民补偿情况必须每月进行公示。
6、县合作医疗管理中心要不定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的执行情况。乡级医疗机构《药物目录》内药品使用率达95%以上；村级医疗机构《药物目录》内药品使用率达100%，对达不到上述要求的，参合患者已报销的费用由医疗机构承担。发现违规违纪行为的除扣回所得补偿款外，将依照有关规定予以处理。
八、费用控制
（一）定点医疗机构要严格控制门诊次均费用，乡镇卫生院门诊次均费用为40元以下，村卫生室门诊次均费用为20元以下。
（二）参合患者在乡镇卫生院就诊每次报销最高限额为10元，村卫生室每次报销最高限额为5元，超额报销部分由定点医疗机构承担，每日补偿最多为一次。
九、奖惩
（一）本方案将列入乡镇卫生院年终考核目标，对成绩突出的单位和个人，由县卫生局予以表彰和奖励。
（二）对经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成恶劣影响和严重后果的，依法追究直接责任人的责任。
（三）定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评、限期整改、暂停合作医疗服务工作直至取消定点资格。情节严重的，对单位主要领导和相关责任人分别给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
1、对新农合工作配合不力，管理措施不到位，或发生违规行为，影响新农合工作正常运行的；
2、不执行新农合规定的《药物目录》和《诊疗项目补偿规定（试行）》的；
3、不严格执行物价部门规定的收费标准，分解收费或乱收费的；
4、诊疗活动超出《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目范围，给患者造成伤害的；
5、其它违反新型农村合作医疗管理规定的。
（四）参加新型农村合作医疗的农民不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回损失资金外，收回《合作医疗证》，取消其本户当年报销资格。
十、本方案自2010年1月1日起实施。
十一、本方案由承德县新型农村合作医疗管理中心负责解释。